Blue Cross and Blue Shield of North Carolina ya no será el administrador externo del Plan de salud estatal a partir del 1 de enero de 2025. Según un comunicado de prensa del tesorero del estado de Carolina del Norte, Dale Folwell, Aetna recibió el Contrato de Servicios Administrativos (TPA) del Plan de Salud. Aetna venció a BCBSNC y UMR, una compañía de seguros de salud con sede en Wisconsin.

El cambio es significativo porque BCBSNC ha sido el TPA durante más de 40 años. Blue Cross NC dice que buscará una apelación formal de la decisión.

“Es un honor para Blue Cross NC servir a los maestros, empleados estatales y sus familias de Carolina del Norte”, se lee en el comunicado de BCBS. “Estamos profundamente decepcionados por la decisión del Plan Estatal de Salud del mes pasado. Esta es una decisión consecuente que impactará a más de 580,000 miembros del Plan Estatal de Salud y amenaza los empleos de Carolina del Norte. Blue Cross NC está presentando una apelación formal y buscando más información a través de una solicitud de registros públicos para garantizar el mejor resultado para Carolina del Norte y todos los miembros del Plan de Salud del Estado”.

Folwell le dijo a Carolina Journal en una entrevista telefónica el miércoles que se les pidió a los posibles contratistas que ofrecieran basándose en el mismo conjunto de reglas, y las consideraciones incluyen el ahorro de costos y los requisitos técnicos para mantener la solvencia de la SHP.

“No tenemos más remedio que impulsar la transparencia, una mayor calidad, un mayor acceso y un menor costo en nuestro plan de salud estatal”, dijo.

Folwell dijo que la selección siguió a una solicitud de propuestas, un proceso de licitación competitivo en el que el plan solicitó y seleccionó socios líderes en la industria que reportaron un servicio al cliente excepcional, recursos tecnológicos y apoyo profesional. Los servicios bajo el contrato incluyen el procesamiento de reclamos y la oferta de una red integral de proveedores de atención médica.

En un comunicado de prensa, la oficina del Tesorero caracterizó el acuerdo con Aetna como una “asociación que se enfoca en la transparencia y costos más bajos”. El comunicado de prensa también dijo que hay ahorros potenciales en costos administrativos de $140 millones durante la vigencia del contrato de cinco años.

En agosto, Folwell compartió sus preocupaciones sobre el aumento de los costos de atención médica, incluida la posibilidad de que los contratos se renegociaran al alza el próximo año.

“Estoy muy preocupado de que el Plan Estatal de Salud va a necesitar $5 mil millones más de dólares adicionales durante los próximos años para que siga siendo solvente”, dijo. “Esto era parte de la responsabilidad de atención médica no financiada (de la que he hablado durante los últimos 12 años), y eso es lo que enfrentamos en este momento”.

También dijo que recientemente se envió una carta a los legisladores en la Asamblea General informándoles sobre los miles de millones de dólares de necesidades financieras futuras de la SHP.

“Hemos hecho todo lo que hemos podido”, dijo Folwell. “Hemos renegociado nuestro contrato de Medicare Advantage a un costo de $0 para el contribuyente y una prima cero para los miembros. Hemos renegociado nuestro contrato de farmacia y hemos ahorrado $800 millones en tres años”.

El plan brinda cobertura de atención médica a casi 740,000 maestros, empleados estatales, jubilados y sus dependientes. El contrato administrativo, otorgado por la Junta de Fideicomisarios del Plan Estatal de Salud, supervisa el gasto en atención médica de más de $17,500 mil millones durante cinco años.

En septiembre de 2011, ya existían preocupaciones sobre la salud del Plan de Salud del Estado, después de que la Auditora del Estado de Carolina del Norte, Beth Wood, comentara en una auditoría de desempeño del plan. Según la auditoría obtenida por C.J. de la oficina de Folwell, las declaraciones de Wood decían que el plan corría el riesgo de sobre pagar las reclamaciones.

“Debe confiar únicamente en los auditores de BCBSNC y en la información del sistema informático de BCBSNC para identificar errores de descuento”, decía la declaración de Wood. “Debido a que el Plan no tiene acceso a los contratos entre BCBSNC y los proveedores médicos, el Plan no tiene un método para determinar de forma independiente si se ha aplicado una tasa de descuento inadecuada a las reclamaciones de un miembro del Plan”.

Folwell ha hecho de la transparencia de precios y la reducción de costos en la atención médica una pieza central de su mandato como tesorero y, en los últimos meses, ha indicado su interés en postularse para gobernador en 2024. Ha continuado una batalla con los hospitales de Carolina del Norte por las ganancias de Medicare y los fondos de ayuda de COVID, usando términos como “cártel de atención médica” para describir a la Asociación de Atención Médica de Carolina del Norte. También presionó a los legisladores para que aprueben una Ley de Desarmamento de Deudas Médicas, que limitaría las tasas de interés y los cobros de deudas médicas.

El período de servicio inicial de tres años para el contrato con Aetna comienza el 1 de enero de 2025 y continúa hasta el 31 de diciembre de 2027, con la opción de renovar por dos períodos de un año.

“La asociación con Aetna, que ya emplea a más de 10,000 personas en Carolina del Norte, creará muchas oportunidades nuevas para el Plan y los miembros a los que servimos”, dijo Folwell en el comunicado de prensa. “Un cambio de esta magnitud es una gran oportunidad para una nueva perspectiva, y esperamos trabajar en estrecha colaboración con Aetna para crear nuevas formas de brindar transparencia en los precios, aumentar el acceso y la calidad al mismo tiempo que se reduce el costo de la atención médica para quienes enseñan, protegen y sirven, y a los contribuyentes les gustan”.

A partir del miércoles, casi 600 empleados de Aetna han sido asignados para trabajar en la transición con el director del Plan de Salud del Estado, Sam Watts, durante los próximos dos años.

Los miembros del plan comenzarán a recibir más información sobre los cambios en 2024 antes de la inscripción abierta para el año de beneficios de 2025.