Una investigación sobre prácticas de facturación injustas que duró más de cuatro años llevó al Comisionado de Seguros de Carolina del Norte, Mike Causey, a multar a UnitedHealthcare of North Carolina Inc. y a su filial UnitedHealthcare Insurance Co. con 3.4 millones de dólares el viernes.
La multa se distribuirá para beneficiar a las escuelas públicas, como lo exige el Artículo IX, Sección 7 de la Constitución de Carolina del Norte.
UnitedHealthcare también acordó proporcionar al Departamento de Seguros (NCDOI) un plan de acción correctiva para abordar las violaciones descubiertas en la investigación y someterse a futuros exámenes de cumplimiento.
La División de Regulación del Mercado del NCDOI comenzó su investigación después de que la División de Servicios al Consumidor del Departamento observará una tendencia creciente en las quejas de los miembros de UnitedHealthcare y sus proveedores. Una revisión de las quejas mostró que los miembros estaban siendo sujetos a una distribución de costos mayor que las responsabilidades aplicables de deducible, copago y coaseguro.
La investigación se centró en el manejo que hacía la compañía de seguros de los procesos de reclamos y quejas de los miembros que involucran a proveedores y centros no contratados o fuera de la red para servicios de anestesia y salas de emergencia, para ver si seguía sus procedimientos para proteger a los miembros de la facturación de saldos y cumplir con la ley de Carolina del Norte.
La facturación de saldos ocurre cuando un proveedor fuera de la red cobra más de lo que la aseguradora permite por un servicio dentro de la red e intenta cobrar el costo excedente al miembro. La investigación encontró casos en los que UnitedHealthcare no siguió sus procedimientos para negociar con los proveedores para eximir de responsabilidad al miembro.
Los servicios eran principalmente proporcionados por anestesiólogos, servicios de laboratorio y departamentos de salas de emergencia fuera de la red. Los servicios de anestesia y laboratorio a menudo se realizaban junto con procedimientos y servicios proporcionados en centros dentro de la red, donde un miembro recibía servicios de un proveedor fuera de la red.
El informe señala que el hecho de que las compañías no tuvieran proveedores de anestesiología y laboratorio dentro de la red disponibles en instalaciones dentro de la red no debería afectar el nivel de beneficios del miembro ni las responsabilidades de compartir los costos por los servicios cubiertos.
La ley estatal también prohíbe a las aseguradoras imponer una distribución de costos por servicios de emergencia que difiera de la que se hubiera impuesto si el proveedor hubiera estado dentro de la red si una persona prudente que actuará razonablemente hubiera creído que una demora habría empeorado la emergencia o que la elección de un proveedor estaba fuera del control de la persona cubierta.
El informe también encontró que en varios casos, cuando los miembros presentaron quejas, UnitedHealthcare mantuvo su decisión sin ninguna indicación de que se hicieran esfuerzos para intervenir en nombre del miembro para evitar que se lo sometiera a la diferencia entre el monto facturado y el monto permitido por las compañías.
“Los pacientes que reciben servicios de sala de emergencia ciertamente no tienen el tiempo ni la capacidad para revisar una lista de verificación y asegurarse de que todos los proveedores que los atienden estén dentro de la red”, dijo Causey en un comunicado de prensa. “Las prácticas de UnitedHealthcare pueden suponer una carga financiera innecesaria para muchos habitantes de Carolina del Norte. Me alegra ver que UnitedHealthcare ha aceptado tomar medidas correctivas”.
Si bien UnitedHealthcare aceptó el informe final y el acuerdo de conciliación voluntaria, negó expresamente haber violado alguna ley.